Вътрешни правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори в ЗД Инстинкт ЕАД

Настоящите правила се приемат в съответствие с чл. 104 от Кодекса за застраховането и уреждат процедурите, по които ЗД Инстинкт ЕАД приема претенциите за настъпили застрахователни събития по застрахователните договори, събира и преценява доказателствата за установяване на техните основания и размер, извършва оценка на причинените вреди, определя размера на обезщетенията, извършва разплащанията с ползвателите на застрахователни услуги и разглежда жалби, подадени от тях.

Целта на “Вътрешните правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори на ЗД Инстинкт ЕАД” е да се гарантира бързо, прозрачно и справедливо уреждане на претенции по застрахователни договори. “Вътрешните правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори на ЗД Инстинкт ЕАД” се прилагат и за уреждане на претенции за застраховки на големи рискове, доколкото нормативните разпоредби не предвиждат други условия по тази дейност.

С една претенция по застрахователен договор може да се претендира за плащане на застрахователно обезщетение само по едно застрахователно събитие. В случай на настъпване на вреди от две различни застрахователни събития, се предявяват две отделни претенции.

Искането за предявяване на претенция, жалби и всички други писмени волеизявления от ползвателите на застрахователни услуги пред ЗД Инстинкт ЕАД, са безплатни за заинтересованите лица и се регистрират в информационната система с дата деня на входирането им, в случай че подаването е лично или чрез куриер или с дата деня на подаване при посредника.

„Претенция“ е възникналото право на застрахован или на трето ползващо се лице за получаване на плащане по застрахователен договор, което право е било предявено пред ЗД Инстинкт ЕАД. Всяка предявена претенция се завежда в информационната система на ЗД Инстинкт ЕАД с отделен номер.

Уведомлението трябва да е в писмена форма и в срока, посочен в условията на съответния застрахователен продукт. Уведомяването на ЗД Инстинкт ЕАД за настъпване на застрахователно събитие и причинени следствие на него щети, се извършва в съответствие с разпоредбите на чл.106, ал.1 и ал.2 и чл.380, ал.1 от Кодекса за застраховането (КЗ) и в сроковете, установени в общите условия на всеки отделен вид застраховка.

Претенции по застрахователните договори, сключени със ЗД Инстинкт ЕАД, както и всякакви други документи, искания, жалби и други подобни или такива, които се отнасят към вече заведени претенции, се приемат по един от следните начини:

• Подаване на онлайн известие за щета през сайта на Застрахователя www.instinct-insurance.com;
• Телефонно обаждане на национален телефон 0700 200 32 (опция само за уведомяване за претенция);
• На хартиен носител, чрез писмо с обратна разписка или куриер до адреса на ЗД Инстинкт ЕАД: гр. София, район „Люлин“, ж.к. Люлин 7, бул. „Джавахарлал Неру“ № 28, АТЦ „Силвър център“, ет. 3, за отдел „Завеждане на претенции”;
• Писмено на място в офиса на ЗД Инстинкт ЕАД на адрес: гр. София, район „Люлин“, ж.к. Люлин 7, бул. „Джавахарлал Неру“ № 28, АТЦ „Силвър център“, ет. 3 или чрез застрахователен посредник, предлагащ застрахователните продукти на ЗД Инстинкт ЕАД;
• Чрез имейл адрес на Застрахователя: Този имейл адрес е защитен от спам ботове. Трябва да имате пусната JavaScript поддръжка, за да го видите.;

Ползвател на застрахователни услуги или упълномощено лице предоставя данни за банковата сметка, чийто титуляр е ползвателят на застрахователни услуги, по която да се извършат плащанията от страна на ЗД Инстинкт ЕАД. В случай, че обезщетението ще се изплаща на лице, различно от застрахования/застраховащия или третото ползващо се лице, следва да се представи изрично пълномощно с нотариална заверка на подписите, по силата на което пълномощникът се упълномощава да получи обезщетение по своя сметка и в което се съдържа изявление, че ползвателят на застрахователни услуги е уведомен, че има право да получи плащането лично.

В заявлението за щета по претенцията се посочват задължително:

• ЕИК, адрес (седалището и адреса на управление) на заявителя, в случаите когато е юридическо лице;
• трите имена, ЕГН и адрес на заявителя, в случаите когато е физическо лице (Застрахован, законен наследник, упълномощен представител);
• номер на застрахователна полица/сертификат;
• адрес на застрахованото имущество (за имуществените застраховки);
• данни за контакт;
• описание на събитието;
• застрахователен риск, по който се подава претенцията;
• подробно описание на събитието/ настъпилите последствия;
• банковата сметка, по която да се извършат плащанията от страна на ЗД Инстинкт ЕАД;
• информация за други застрахователни договори, които покриват увреденото имущество –  вкл. имената на другите застрахователи;
• опис и представяне на документи към заявлението за претенция;
• дата и подпис на лицето, което подава претенцията.

Застрахователят предоставя образец на претенция, за улеснение на ползвателите.

В случай на непълно окомплектоване на досието на претенцията, липсващите или незаверени с необходимия печат и подпис документи се изискват от ЗД Инстинкт ЕАД чрез писмено уведомление до заявителя или до правоимащото да получи обезщетение лице. Ако необходимостта от конкретно доказателство не е можела да бъде предвидена при регистриране на щетата, Застрахователят може да го изиска допълнително в срок до 45  дни от датата на представяне на документите, изискани при завеждане на щетата.

При настъпване на застрахователното събитие ползвателят на застрахователни услуги е длъжен да представи поисканите от ЗД  Инстинкт ЕАД документи, пряко свързани с установяването на обстоятелствата, при които е настъпило събитието, възникналата отговорност и описание на вредите.

От ползвателя на застрахователни услуги, в зависимост от вида претенция (злополука, имуществена и други), може да бъдат поискани следните документи (ако се отнасят до случая и обработващият претенцията има нужда от съответните доказателства):

• Документи, идентифициращи лицето;
• Доказателства, удостоверяващи качеството на лицето и правото му да получи претендираното обезщетение (вкл. доказателства, потвърждаващи правомощията или пълномощията на лице, което действа от името на търговско дружество);
• Документи, доказващи собствеността на застрахованото имущество (вкл. нотариални актове, договори за покупко-продажба, фактури и други);
• Документи, свързани с доказване на причината или отговорността на Застрахования за загубата;
• Документи, удостоверяващи застрахователното събитие и обстоятелствата по настъпването му – препис извлечение от Акт за смърт, съобщение за смърт, протокол за ПТП, рецепти и други;
• Документи, доказващи събития, за които не се произнася компетентен държавен орган – актове за авария, показания на свидетели;
• Документи, доказващи, че Застрахованият е изпълнил задълженията си по отношение на спазването на специалните изисквания, съгласно условията на съответния застрахователен продукт;
• Документи, определящи размера на застрахователната сума – фактура с касов бон на името на Застрахования и други;
• Медицински документи и данни – епикризи, амбулаторни листове, резултати от изследвания и други;
• Удостоверение за банкова сметка на името на Застрахования;

ЗД Инстинкт ЕАД има право, при съобразяване с разпоредбите на Кодекса за застраховането, да изиска и да получи от Застрахования, съответно третото увредено лице и други документи и/ или материали, не упоменати по-горе, които пряко или косвено имат отношение към застрахователното събитие и могат да послужат за определяне на основанието за изплащане на застрахователно обезщетение и/ или неговия размер.

ЗД Инстинкт ЕАД е длъжно, след завеждане на претенцията, да уведоми писмено Застрахования или третото увредено лице за всички доказателства, които следва да се представят допълнително, освен изброените по-горе, за доказване на основанието и размера на претенцията.

ЗД Инстинкт ЕАД уведомява ползвателя на застрахователни услуги най-късно в срок от 15 дни от получаването на претенцията, за допълнителните доказателства, които следва да представи, когато тези доказателства не са били предвидени в застрахователния договор при сключването, но са необходими за установяване на основанието и размера на претенцията. ЗД Инстинкт ЕАД може да изисква допълнителни доказателства от трето увредено лице само в случаите, когато необходимостта от тях не е можела да бъде предвидена към датата на завеждане на претенцията и най-късно в срок 15 дни от датата на завеждане на претенцията. При всяко представяне на документи служителят на ЗД Инстинкт ЕАД отбелязва датата на представянето им.

ЗД Инстинкт ЕАД не изисква доказателства, с които ползвателят на застрахователни услуги не може да се снабди поради съществуващи нормативни пречки или поради липсата на правна възможност за осигуряването им, както и на такива, които нямат съществено значение за установяване на основанието и размера на претенцията и целят необосновано забавяне и удължаване на процедурата по уреждане на претенцията.

Лицето, подало претенцията, следва да предостави поисканите като доказателства от ЗД Инстинкт ЕАД документи в оригинал, когато нормативен акт изрично предвижда предоставянето на документа в оригинал или като копие от съответния документ. В случаите, когато претенцията се заявява в офис на ЗД Инстинкт ЕАД или застрахователен посредник, документите се предоставят в оригинал за сверка спрямо предоставените копия. Всички документи по дадена претенция, съставени на чужд език, предоставяни от заявителя на претенцията, трябва да бъдат представени пред застрахователя и на български, преведени от заклет преводач

След окомплектоване на всички необходими данни и доказателства по реда на т. 3 от ЗД Инстинкт ЕАД, те се разглеждат от служител на Отдел „Ликвидация на претенции”, като по негова преценка могат да бъдат изисквани и допълнителни доказателства.

Установяването на неимуществените вреди се извършва чрез освидетелстване на увреденото лице от застрахователно-медицинска комисия на ЗД Инстинкт ЕАД или ТЕЛК и въз основа на информацията, получена от събраните доказателства по реда на настоящите правила.

Установяването на вредите по имуществените застраховки се извършва чрез оглед на увреденото имущество и/или въз основа на информацията, получена от събраните доказателства по реда на настоящите правила.

В зависимост от конкретния случай, ЗД Инстинкт ЕАД по своя преценка и след съгласуване с ползвателя, може да изпрати на място експерти / вещи лица или свой служител, които да установят обстоятелствата, при които е настъпило застрахователното събитие и да определят размера на причинените вреди. ЗД Инстинкт ЕАД уговаря със Застрахования или третото увредено лице датата, часа и мястото на провеждане на огледа, с цел да им се предостави възможност да присъстват на същия. За констатациите от извършения оглед се съставя Опис на увреденото имущество ("Опис“), който се подписва от служители/ представители на Застрахователя или вещите лица. Право да подпише Описа имат и Застрахования / негов представител или третото увредено лице, в случаите, когато те са присъствали на огледа. Застрахованият или негов представител, съответно третото увредено лице или негов представител, има право да отбележи в Описа своето становище по направените констатации.

Вещите лица, необходими за извършване на огледа, се осигуряват от ЗД Инстинкт ЕАД за негова сметка.

Огледът и описанието на вредите се извършва от:

• служител на Застрахователя или упълномощено лице;
• независимо вещо лице – експерт в съответната област според вида застраховка и Застрахования или негов представител. По преценка, може да присъства и представител на Застрахователя.

Огледът и оценката на причинените вреди се извършват в сроковете, предвидени в Кодекса за застраховането, застрахователния договор и Процедура за обработка на щети по имуществено застраховане на ЗД Инстинкт ЕАД, съобразно характера и вида на вредите и периода на тяхното проявление.  

При извършването на оглед заявителят е длъжен да осигури свободен достъп на Застрахователя или на негов представител до увредените имущества, както и до източника на щетата. Неизпълнението на това задължение се отбелязва в Описа на увреденото имущество.  

За резултатите от огледа се изготвя Опис в два идентични екземпляра, съдържащ детайлно описание на причинените вреди, който се подписва от всички членове на комисията. Единият екземпляр остава за ЗД Инстинкт ЕАД, другият се предоставя на заявителя. Ако заявителят има забележки или не е съгласен с някоя от констатациите, той може да подпише Описа с особено мнение.

При несъгласие от страна на заявителя със заключението на вещото лице, той може да назначи второ вещо лице от свое име и за своя сметка. При съществени разлики в двете оценки, се назначава трето вещо лице-арбитър, одобрено и от двете страни. Разходите за вещото лице-арбитър се поделят поравно между страните, а направената оценка е окончателна за двете страни.

ЗД Инстинкт ЕАД може да даде препоръки за ограничаване на щетите, тяхното отстраняване и за по-нататъшното съхранение и разпореждане с увреденото имущество.

Размерът на обезщетението се определя към датата на настъпване на застрахователното събитие. ЗД Инстинкт ЕАД не дължи обезщетение за пропуснати ползи, освен ако е уговорено друго в застрахователния договор.

При всички щети, независимо от договорената база за определяне на застрахователната сума, следва да се провери има ли наличие на подзастраховане или надзастраховане и при установяването им – да се приложат правилата на Кодекс за застраховането, вътрешни процедури/ методологии и договора.

От размера на дължимото обезщетение се приспада договореното самоучастие, в случай че има такова. Сумата от всички изплатени и дължими обезщетения през застрахователния период за даден обект не може да надхвърля застрахователната сума/ респ. лимита на отговорност на Застрахователя по полицата.

ЗД Инстинкт ЕАД е длъжен да се произнесе по претенцията в срок до 15 работни дни от представянето на всички доказателства по т. 3 и 4, като:

• определи и изплати размера на обезщетението / застрахователната сума

или

• мотивирано откаже плащането.

ЗД Инстинкт ЕАД отказва плащане по претенцията, когато:

• застрахователният договор или застрахователното покритие не са били в сила към датата на настъпилото събитие;
• събитието не е настъпило вследствие проявлението на покрит риск или се дължи на изключен риск;
• налице е съществено нарушение на задължения по договора от страна на застрахования, което е предвидено като основание за отказ за плащане на обезщетение;
• ползвателят на застрахователни услуги не е предоставил документи, необходими за доказването на основанието за изплащане на обезщетение, които са били изискани от Застрахователя;
• представени са документи с невярно съдържание, неистински, подправени или фалшиви документи или по друг начин са се опитали да заблудят или измамят Застрахователя;
• ползвателят на застрахователни услуги или трето лице възпрепятстват ЗД Инстинкт ЕАД да получи информация за здравословното състояние на увреденото лице или проведеното лечение от лекуващите го лекари, болнични заведения, необходими за изясняване на основанието и размера на претенцията;
• при неизпълнение от застраховащия, неговият представител или неговият застрахователен посредник на задължението му при сключването на застрахователния договор да обяви съществените обстоятелства, които са му известни и са от значение за риска. В хипотезите на чл. 363 от КЗ, застрахователното събитие е настъпило  и ако съзнателно неточно обявеното или премълчаното обстоятелство е от такъв характер, че застрахователят не би сключил договора, застрахователят може да откаже изцяло или частично плащане на застрахователно обезщетение или сума. Застрахователят може да откаже изцяло или частично плащане на застрахователно обезщетение или сума и ако съзнателно неточно обявеното или премълчаното обстоятелство е от такъв характер, че застрахователят би сключил договора, но при други условия.  Ако неточно обявеното или премълчаното обстоятелство е оказало въздействие само за увеличаване размера на вредите, застрахователят не може да откаже плащане, но може да го намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск;
  •    При несъзнателно неточно обявяване на обстоятелства и настъпване на застрахователното събитие преди изменението или прекратяването на договора, Застрахователят не може да откаже плащане на застрахователно обезщетение или сума, но може да ги намали съобразно съотношението между размера на платената премия и на премията, която трябва да се плати според реалния застрахователен риск.
• при умишлено причиняване на застрахователното събитие от застраховащия или от застрахования, или от трето ползващо се лице;
• в други случаи, предвидени със закон или в застрахователния договор.

Когато не са представени всички доказателства по т. 3, ЗД Инстинкт ЕАД е длъжен да се произнесе не по-късно от 6 месеца от датата на предявяването на претенцията. Решението на ЗД Инстинкт ЕАД се обективира в писмо от страна на служител от Отдел „Ликвидация на претенции“ до ползвателя на застрахователната услуга.

ЗД Инстинкт ЕАД уведомява заявителя на посочените от него данни за контакт съгласно т. 2 за определения размер на обезщетението, респективно отказа за заплащане на такова. Когато ползвателят на застрахователната услуга е дал съгласието си вредите да бъдат отстранени от външен изпълнител, ЗД Инстинкт ЕАД е длъжен в срока за произнасяне по уведомлението писмено да възложи на външен изпълнител възстановяването на вредите. Възстановяването на вредите се извършва в разумен за изпълнението срок, освен ако е договорен конкретен срок между ЗД Инстинкт ЕАД и ползвателя.

Застрахователното обезщетение е дължимо от застрахователя на посочените в застрахователната полица ползващи се лица. Приключените досиета на претенции се съхраняват в архив на ЗД Инстинкт ЕАД

С плащането на застрахователното обезщетение ЗД Инстинкт ЕАД встъпва в правата на Застрахования срещу причинителя на вредата – до размера на платеното обезщетение и обичайните разноски, направени за неговото определяне. При частично погиване на застрахованото имущество то се смята за застраховано до изтичане срока на застрахователния договор в размер, равен на разликата между първоначалната застрахователна сума и изплатеното застрахователно обезщетение, освен ако в застрахователния договор не е уговорено друго.

При несъгласие от страна на ползвателя на застрахователни услуги, с определения размер на изплатеното обезщетение или с основанието за отказ за изплащане на застрахователно обезщетение, в срок от 30 дни от датата на получаването на обезщетението или мотивирания отказ за изплащане на обезщетение, Застрахованият, съответно третото ползващо се лице, може да подаде писмено жалба/възражение до ЗД Инстинкт ЕАД за преразглеждане на случая, като е необходимо да се посочи номера на застрахователната полица и номера на претенцията, по която се оспорва.

Жалбите се разглеждат в съответствие с Политиката за управление на жалби на ползвателите на Застрахователни услуги на ЗД „Инстинкт“ ЕАД от Отдел „Клиентски претенции“, заедно с Дирекция „Правна“. При становище на Дирекция „Правна дейност“ за основателност на жалбата, то се изпраща на Отдел „Клиентски претенции“ за възобновяване на преписката и произнасяне при съобразяване на указанията на отдел „Правна дейност‘‘. В този случай новоопределеното обезщетение се съобщава на жалбоподателя от Отдел „Клиентски претенции‘‘ то се заплаща по установения в настоящите правила ред.

Служител от Дирекция „Правна дейност“ се произнася по нея писмено в срок до 30 дни от получаването на жалбата от ЗД Инстинкт ЕАД. При жалба от ползвател на застрахователни услуги относно размера на определеното обезщетение Дружеството е длъжно в 7-дневен срок писмено да му предостави фактическа и правна обосновка на определения размер на обезщетението.

Произнасянето по жалбата се извършва на ясен и разбираем език, като при вземане на решение, което не удовлетворява изцяло или отчасти искането на жалбоподателя, Застрахователят мотивира отговора с изчерпателно посочване на установените факти и обстоятелства.

Във всеки случай в отговора по жалбата присъства текст за информиране на жалбоподателя за правата му - на жалбоподател, че може да се обърне към Комисията за финансов надзор (съответно към друг компетентен надзорен орган при извършване на дейност при правото на установяване или свободата на предоставяне на услуги), съответно към орган за извънсъдебно решаване на спорове или към компетентен правораздавателен орган.

Настоящите „Вътрешни правила за дейността по уреждане на претенции по застрахователни договори в ЗД Инстинкт ЕАД се одобряват от СД. Отговорност на Дирекция „Операции“ е да извършва преглед на настоящата политика поне веднъж годишно и при констатирани слабости да я актуализира и да изпраща за съответното одобрение документа към СД.

Правилата са утвърдени по решение на СД от 20.03.2023 г., изменени и допълнени по решение на СД от 16.06.2023г., изменени и допълнени на 08.08.2023г. по решение на СД, изменени и допълнени на 31.10.2023г. по решение на СД.