Interne Regeln für die Schadenregulierungstätigkeit

Die vorliegenden Regeln werden gemäß Art. 104 des Versicherungsgesetzes angenommen und regeln die Verfahren, nach denen die Insurance Company Instinct AD Ansprüche aus Versicherungsfällen im Rahmen von Versicherungsverträgen annimmt, sammelt und bewertet die Beweise zur Feststellung ihrer Gründe und ihrer Höhe, bewertet die entstandenen Schäden, legt die Höhe der Entschädigungen fest, nimmt die Zahlungen an die Versicherungsnehmer vor und prüft die von ihnen eingereichten Beschwerden.

Der Zweck der Internen Regeln zur Schadenregulierung im Rahmen von  Versicherungsverträgen bei der Insurance Company Instinct AD besteht darin, eine schnelle, transparente und faire Schadenregulierung bei Versicherungsverträgen zu gewährleisten. Die Internen Regeln zur Schadenregulierung im Rahmen von Versicherungsverträgen bei der Insurance Company Instinct AD gelten auch für die Regulierung von Versicherungsansprüchen bei Großrisiken, sofern die gesetzlichen Bestimmungen keine anderen Bedingungen für diese Tätigkeit vorsehen.

Mit einem Anspruch aus einem Versicherungsvertrag kann nur für ein einziges Versicherungsereignis eine Versicherungsleistung geltend gemacht werden. Im Falle des Eintritts von Schäden aus zwei verschiedenen Versicherungsereignissen sind zwei separate Ansprüche geltend zu machen.

Der Antrag auf Geltendmachung eines Anspruchs, Beschwerden und alle anderen schriftlichen Willenserklärungen von Versicherungsnehmern gegenüber der Insurance Company Instinct AD sind für die betroffenen Personen kostenlos und werden im Informationssystem mit dem Datum ihres Eingangs registriert, wenn sie persönlich oder per Kurier eingereicht werden, oder mit dem Datum der Einreichung beim Vermittler.

Anspruch“ ist das entstandene Recht eines Versicherungsnehmers oder eines Dritten auf Zahlung aus einem Versicherungsvertrag, das gegenüber der Insurance Company Instinct AD geltend gemacht wurde. Jeder geltend gemachte Anspruch wird im Informationssystem der Insurance Company Instinct AD mit einer separaten Nummer erfasst.

Die Mitteilung muss schriftlich und innerhalb der in den Bedingungen des jeweiligen Versicherungsprodukts angegebenen Frist erfolgen. Die Benachrichtigung der Insurance Company Instinct AD über den Eintritt eines Versicherungsfalls und die dadurch entstandenen Schäden erfolgt gemäß den Bestimmungen von Art. 106 Abs. 1 und Abs. 2 sowie Art. 380 Abs. 1 des Versicherungsgesetzes (VG) und/oder innerhalb der in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen jedes einzelnen Versicherungsprodukts und den dafür geltenden Rechtsvorschriften festgelegten Fristen.

Ansprüche aus Versicherungsverträgen, die mit der Insurance Company Instinct AD von bulgarischen juristischen oder natürlichen Personen in ihrer Eigenschaft als Versicherer, Versicherungsnehmer oder Drittbegünstigte abgeschlossen wurden, sowie alle anderen Dokumente, Anträge, Beschwerden und Ähnliches oder solche, die sich auf bereits eingereichte Ansprüche beziehen, werden auf eine der folgenden Weisen angenommen:

• Einreichung einer Online-Schadensmeldung über die Website des Versicherers unter www.instinct-insurance.com;
• telefonisch unter der nationalen Rufnummer 0700 200 32 (nur für die Meldung von Ansprüchen);
• in Papierform per Einschreiben mit Rückschein oder per Kurierdienst an die Adresse der Insurance Company Instinct AD: Stadt Sofia, Stadtbezirk Ljulin, Wohnviertel  Ljulin 7, Jawaharlal Nehru Blvd. 28, ATC Silver Center, Et. 3, Abt. „Einreichung von Ansprüchen”;
• schriftlich vor Ort im Büro der Insurance Company Instinct AD unter der Adresse: Stadt Sofia, Stadtbezirk Ljulin, Wohnviertel Ljulin 7, Jawaharlal Nehru Blvd. 28, ATC Silver Center;  Et. 3 oder über einen Versicherungsvermittler, der die Versicherungsprodukte der Insurance Company Instinct AD anbietet;
• über die E-Mail-Adresse des Versicherers: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.;

Ansprüche aus Versicherungsverträgen, die mit der Insurance Company Instinct AD von rumänischen juristischen oder natürlichen Personen in ihrer Eigenschaft als Versicherer, Versicherungsnehmer und Drittbegünstigte abgeschlossen wurden, sowie alle anderen Dokumente, Anträge, Beschwerden und Ähnliches oder solche, die sich auf bereits eingereichte Ansprüche beziehen, werden auf eine der folgenden Weisen angenommen::

• über die E-Mail-Adresse des Versicherers: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.;
• in Papierform per Einschreiben mit Rückschein oder per Kurierdienst an die Adresse der Insurance Company Instinct AD: Stadt Sofia, Stadtbezirk Ljulin, Wohnviertel Ljulin 7, Jawaharlal Nehru Blvd. 28, ATC Silver Center, Et. 3, an die Abt. „Einreichung von Ansprüchen”; oder an die Adresse des Versicherungsvermittlers des Versicherers.

Ansprüche aus Versicherungsverträgen, die mit der Insurance Company Instinct AD von spanischen juristischen oder natürlichen Personen in ihrer Eigenschaft als Versicherer, Versicherungsnehmer und Drittbegünstigte abgeschlossen wurden, sowie alle anderen Dokumente, Anträge, Beschwerden und Ähnliches oder solche, die sich auf bereits eingereichte Ansprüche beziehen, werden auf eine der folgenden Weisen angenommen:

• Einreichung einer Online-Schadensmeldung über die Website des Versicherers unter www.instinct-insurance.com;
• über die E-Mail-Adresse des Versicherers: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.;
• in Papierform per Einschreiben mit Rückschein oder per Kurierdienst an die Adresse der Insurance Company Instinct AD: Stadt Sofia, Stadtbezirk Ljulin, Wohnviertel Ljulin 7, Jawaharlal Nehru Blvd. 28, ATC Silver Center, Et. 3, an die Abt. „Einreichung von Ansprüchen”; oder an die Adresse des Versicherungsvermittlers des Versicherers

Ansprüche aus Versicherungsverträgen, die mit der Insurance Company Instinct AD von deutschen juristischen oder natürlichen Personen in ihrer Eigenschaft als Versicherer, Versicherungsnehmer und Drittbegünstigte abgeschlossen wurden, sowie alle anderen Dokumente, Anträge, Beschwerden und Ähnliches oder solche, die sich auf bereits eingereichte Ansprüche beziehen, werden auf eine der folgenden Weisen angenommen:

• über einen Versicherungsvermittler, der die Versicherungsprodukte der Insurance Company Instinct AD anbietet;
• über die E-Mail-Adresse des Versicherers: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.;
• in Papierform per Einschreiben mit Rückschein oder per Kurierdienst an die Adresse der Insurance Company Instinct AD: Stadt Sofia, Stadtbezirk Ljulin, Wohnviertel Ljulin 7, Jawaharlal Nehru Blvd. 28, ATC Silver Center, Et. 3, an die Abt. „Einreichung von Ansprüchen”; oder an die Adresse des Versicherungsvermittlers des Versicherers.

Der Versicherungsnehmer oder eine bevollmächtigte Person gibt die Daten des Bankkontos an, dessen Inhaber der Versicherungsnehmer ist und auf das die Zahlungen für genehmigte Versicherungsansprüche zu überweisen sind. Wird die Versicherungsleistung an eine andere Person als den Versicherten/Versicherungsnehmer oder den Drittbegünstigten ausgezahlt, ist eine notariell beglaubigte Vollmacht vorzulegen, mit der der Bevollmächtigte ermächtigt wird, die Versicherungsleistung auf sein Konto zu erhalten, und in der erklärt wird, dass der Versicherungsnehmer darüber informiert wurde, dass er berechtigt ist, die Zahlung persönlich entgegenzunehmen.

In der Schadensmeldung müssen unbedingt folgende Angaben enthalten sein:

• Name, EIK/Eindeutige Identifikationsnummer (UIC), Identitätsnachweis in Spanien C.I.F, HRB für Deutschland, Anschrift (Sitz und Geschäftsadresse) des Antragstellers, wenn es sich um eine juristische Person handelt;
• vollständiger Name, PKZ/persönliche Identifikationsnummer, Ausweisnummer in Spanien DNI/NIE, Identitätsnachweis in Deutschland und Anschrift des Antragstellers, wenn es sich um eine natürliche Person handelt (Versicherungsnehmer, gesetzlicher Erbe, Bevollmächtigter);
• Nummer der Versicherungspolice/des Versicherungszertifikats;
• Adresse des versicherten Eigentums (für Sachversicherungen);
• Kontaktdaten;
• detaillierte Beschreibung des Ereignisses/der eingetretenen Folgen;
• Bankverbindung, auf die die Zahlungen von der Insurance Company Instinct AD zu leisten sind;
• Informationen zu anderen Versicherungsverträgen, die das beschädigte Vermögen abdecken – einschließlich der Namen der anderen Versicherer;
• Auflistung und Vorlage der Unterlagen zum Antrag auf Schadensersatz;
• Datum und Unterschrift der Person, die den Antrag stellt.

Ansprüche aus Versicherungsverträgen, die mit der Insurance Company Instinct AD von kroatischen juristischen oder natürlichen Personen in ihrer Eigenschaft als Versicherer, Versicherungsnehmer und Drittbegünstigte abgeschlossen wurden, sowie alle anderen Dokumente, Anträge, Beschwerden und Ähnliches oder solche, die sich auf bereits eingereichte Ansprüche beziehen, werden auf eine der folgenden Weisen angenommen:

• Einreichung einer Online-Schadensmeldung über die Website des Versicherers unter; www.instinct-insurance.com;
• im Büro eines Versicherungsvermittlers, der die Versicherungsprodukte der Insurance Company Instinct AD anbietet;
• über die E-Mail-Adresse des Versicherers: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein.;
• in Papierform, persönlich oder per Einschreiben mit Rückschein oder per Kurierdienst an die Adresse der Insurance Company Instinct AD: Stadt Sofia, Stadtbezirk Ljulin, Wohnviertel Ljulin 7, Jawaharlal Nehru Blvd. 28, ATC Silver Center, Et. 3, Abt. „Einreichung von Ansprüchen”.

Der Versicherer stellt den Nutzern zur Erleichterung ein Musterformular für die Geltendmachung von Ansprüchen zur Verfügung.

Bei unvollständigen Unterlagen zum Schadenfall werden die fehlenden oder nicht mit dem erforderlichen Stempel und Unterschrift versehenen Dokumente von der Insurance Company Instinct AD durch schriftliche Mitteilung an den Antragsteller oder die anspruchsberechtigte Person angefordert. Wenn die Notwendigkeit eines bestimmten Nachweises bei der Anmeldung des Schadens nicht vorhersehbar war, kann der Versicherer diesen innerhalb einer Frist von 45 Tagen (30 Tagen, wenn     der Anspruch sich auf Versicherungsverträge bezieht, die mit der Insurance Company Instinct AD von kroatischen juristischen oder natürlichen Personen abgeschlossen wurden) ab dem Datum der Vorlage der bei der Meldung des Schadensfalls angeforderten Unterlagen.

Bei Eintritt des Versicherungsfalls ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, die von Insurance Company Instinct AD angeforderten Unterlagen vorzulegen, die in direktem Zusammenhang mit der Feststellung der Umstände, unter denen der Versicherungsfall eingetreten ist, der entstandenen Haftung und der Beschreibung des Schadens stehen.

Je nach Art des Anspruchs (Unfall, Sachschaden und andere) können vom Versicherungsnehmer die folgenden Dokumente angefordert werden (sofern sie für den Fall relevant sind und der Sachbearbeiter die entsprechenden Nachweise benötigt):

• Dokumente zur Identifizierung der Person;
• Nachweise, die die Eigenschaft der Person und ihren Anspruch auf die geltend gemachte Entschädigung belegen (einschließlich Nachweise, die die Befugnisse oder Vollmachten einer Person bestätigen, die im Namen einer Handelsgesellschaft handelt);
• Dokumente zum Nachweis des Eigentums an den versicherten Gegenständen (einschließlich notarieller Urkunden, Kaufverträge, Rechnungen und andere);
• Dokumente zum Nachweis der Ursache oder der Verantwortung des Versicherten für den Verlust;
• Dokumente zum Nachweis des Versicherungsfalls und der Umstände seines Eintritts – Kopie der Sterbeurkunde, Todesanzeige, Protokoll über den Verkehrsunfall, Rezepte und andere;
• Dokumente, die Ereignisse belegen, über die keine zuständige staatliche Behörde entscheidet – Unfallberichte, Zeugenaussagen;
• Dokumente, die belegen, dass der Versicherte seine Verpflichtungen hinsichtlich der Einhaltung der besonderen Anforderungen gemäß den Bedingungen des jeweiligen Versicherungsprodukts erfüllt hat;
• Dokumente, die die Höhe der Versicherungsleistung festlegen – Rechnung mit Kassenbon auf den Namen des Versicherten und andere;
• Medizinische Dokumente und Daten – Arztberichte, ambulante Behandlungsblätter, Untersuchungsergebnisse und andere;
• Bankkontobescheinigung auf den Namen des Versicherten;

Die Insurance Company Instinct AD ist berechtigt, unter Beachtung der für die Beziehungen geltenden Rechtsvorschriften vom Versicherten bzw. vom geschädigten Dritten weitere Dokumente und/oder Materialien anzufordern und zu erhalten, die oben nicht erwähnt sind, die direkt oder indirekt mit dem Versicherungsfall in Zusammenhang stehen und zur Feststellung des Grundes für die Zahlung der Versicherungsleistung und/oder ihrer Höhe dienen können.

Die Insurance Company Instinct AD ist verpflichtet, nach Einreichung des Anspruchs den Versicherten oder den geschädigten Dritten schriftlich über alle zusätzlich vorzulegenden Beweise zu informieren, die über die oben aufgeführten hinausgehen, um die Grundlage und die Höhe des Anspruchs zu belegen.

Die Insurance Company Instinct AD informiert den Versicherungsnehmer innerhalb der gesetzlich festgelegten Frist gemäß den Rechtsvorschriften des Landes, in dem die Versicherung abgeschlossen wurde, über die zusätzlichen Nachweise, die er vorlegen muss, wenn diese Nachweise bei Abschluss des Versicherungsvertrags nicht vorgesehen waren, aber zur Feststellung des Grundes und der Höhe des Anspruchs erforderlich sind. Die Insurance Company Instinct AD kann innerhalb der gesetzlich festgelegten Frist gemäß den Rechtsvorschriften des Landes, in dem die Versicherung abgeschlossen wurde, zusätzliche Nachweise von einem geschädigten Dritten verlangen, jedoch nur in Fällen, in denen deren Notwendigkeit zum Zeitpunkt der Einreichung des Anspruchs nicht vorhersehbar war. Bei jeder Vorlage von Unterlagen wird das Datum der Vorlage vermerkt.

Die Insurance Company Instinct AD verlangt keine Nachweise, die der Versicherungsnehmer aufgrund bestehender rechtlicher Hindernisse oder aufgrund fehlender rechtlicher Möglichkeiten zur Beschaffung nicht beschaffen kann, sowie solche, die für die Feststellung des Grundes und der Höhe des Anspruchs nicht von wesentlicher Bedeutung sind und eine ungerechtfertigte Verzögerung und Verlängerung des Verfahrens zur Regulierung des Anspruchs bezwecken.

Die Person, die den Anspruch geltend macht, muss die von der Insurance Company Instinct AD als Nachweis verlangten Dokumente im Original vorlegen, wenn ein Rechtsakt ausdrücklich die Vorlage des Originals oder einer Kopie des entsprechenden Dokuments vorsieht. Wird der Anspruch in einer Geschäftsstelle von der Insurance Company Instinct AD oder bei einem Versicherungsvermittler geltend gemacht, sind die Dokumente im Original zur Überprüfung mit den vorgelegten Kopien vorzulegen. Alle Dokumente zu einem Anspruch, die in einer anderen Sprache als der Sprache des Landes, in dem die Versicherung abgeschlossen wurde, verfasst sind, müssen vom Anspruchsteller vorgelegt und von einem beeidigten Übersetzer übersetzt werden.

Nach Erhebung aller erforderlichen Daten und Nachweise gemäß Punkt 3 durch die Insurance Company Instinct AD werden diese von der zuständigen Person geprüft, die nach eigenem Ermessen zusätzliche Nachweise verlangen kann.

Die Feststellung des immateriellen Schadens erfolgt durch Begutachtung der geschädigten Person durch eine Expertenkommission aus Versicherungsgutachtern und medizinischen Sachverständigen der Insurance Company Instinct AD, eine Regionale Fachärztliche Kommission  oder eine anderen Kommission zur Bewertung des Grades der Schädigung oder eine andere ähnliche oder zuständige Begutachtungsinstitution auf der Grundlage der Informationen, die aus den gemäß den vorliegenden Bestimmungen gesammelten Beweisen gewonnen wurden.

Die Feststellung der Schäden im Rahmen der Sachversicherungen erfolgt durch Besichtigung des beschädigten Eigentums und/oder auf der Grundlage der Informationen, die aus den gemäß den vorliegenden Vorschriften erhobenen Beweisen gewonnen wurden.

Je nach Einzelfall kann die Insurance Company Instinct AD nach eigenem Ermessen und nach Absprache mit dem Nutzer Sachverständige/Experten oder einen eigenen Mitarbeiter vor Ort entsenden, um die Umstände des Versicherungsfalls festzustellen und die Höhe des entstandenen Schadens zu ermitteln. Die Insurance Company Instinct AD vereinbart mit dem Versicherungsnehmer oder dem geschädigten Dritten das Datum, die Uhrzeit und den Ort der Besichtigung, um ihnen die Möglichkeit zu geben, daran teilzunehmen. Über die Feststellungen aus der Besichtigung wird ein Verzeichnis der beschädigten Sachen („Verzeichnis“) erstellt, das von Mitarbeitern/Vertretern des Versicherers oder Sachverständigen unterzeichnet wird. Das Recht zur Unterzeichnung des Verzeichnisses haben auch der Versicherungsnehmer, sein Vertreter oder die geschädigte dritte Person, sofern sie bei der Besichtigung anwesend waren. Der Versicherungsnehmer oder sein Vertreter bzw. die geschädigte dritte Person oder deren Vertreter hat das Recht, seine Stellungnahme zu den Feststellungen im Verzeichnis zu vermerken.

Die für die Besichtigung erforderlichen Sachverständigen werden von der Insurance Company Instinct AD auf eigene Kosten gestellt.

Die Besichtigung und Beschreibung der Schäden wird durchgeführt von:

• einem Mitarbeiter des Versicherers oder einer bevollmächtigten Person;
• einem unabhängigen Sachverständigen – einem Experten auf dem entsprechenden Gebiet entsprechend der Art der Versicherung und dem Versicherungsnehmer oder seinem Vertreter. Nach Ermessen kann auch ein Vertreter des Versicherers anwesend sein.

Die Besichtigung und Bewertung der verursachten Schäden erfolgt innerhalb der gesetzlichen Fristen, des Versicherungsvertrags und des Verfahrens zur Bearbeitung von Sachschäden der Insurance Company Instinct AD, entsprechend der Art und dem Umfang der Schäden und dem Zeitraum ihres Auftretens.

Bei der Besichtigung ist der Antragsteller verpflichtet, dem Versicherer oder dessen Vertreter freien Zugang zu dem beschädigten Eigentum sowie zur Schadensursache zu gewähren. Die Nichteinhaltung dieser Verpflichtung wird im Beschädigungsprotokoll vermerkt.

Über die Ergebnisse der Besichtigung wird ein Verzeichnis in zwei identischen Ausfertigungen erstellt, das eine detaillierte Beschreibung der verursachten Schäden enthält und von allen Mitgliedern der Kommission unterzeichnet wird. Eine Ausfertigung verbleibt bei der Insurance Company Instinct AD, die andere wird dem Antragsteller ausgehändigt. Wenn der Antragsteller Einwände hat oder mit einer der Feststellungen nicht einverstanden ist, kann er das Verzeichnis mit besonderen Einwänden unterzeichnen.

Ist der Antragsteller mit dem Gutachten des Sachverständigen nicht einverstanden, kann er auf eigene Kosten einen zweiten Sachverständigen benennen. Bei wesentlichen Abweichungen zwischen den beiden Gutachten wird ein dritter Sachverständiger als Schiedsrichter benannt, der von beiden Parteien anerkannt wird. Die Kosten für den Sachverständigen-Schiedsrichter werden von den Parteien zu gleichen Teilen getragen, und das Gutachten ist für beide Parteien endgültig.

Die Insurance Company Instinct AD kann Empfehlungen zur Schadensbegrenzung, zur Beseitigung der Schäden und zur weiteren Aufbewahrung und Verwertung des beschädigten Eigentums geben.

Die Höhe der Versicherungsleistung wird zum Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls festgelegt. Die Insurance Company Instinct AD ist nicht zur Zahlung einer Entschädigung für entgangene Gewinne verpflichtet, sofern im Versicherungsvertrag nichts anderes vereinbart ist.

Bei allen Schäden, unabhängig von der vereinbarten Grundlage für die Festlegung der Versicherungssumme, ist zu prüfen, ob eine Unter- oder Überversicherung vorliegt, und bei Feststellung einer solchen sind die Rechtsvorschriften des jeweiligen Landes, in dem das Unternehmen seine Dienstleistungen anbietet, die internen Verfahren/Methoden und der Vertrag anzuwenden.

Von der Höhe der fälligen Versicherungsleistung wird die vereinbarte Selbstbeteiligung abgezogen, sofern eine solche vereinbart wurde. Die Summe aller während der Versicherungsdauer für einen bestimmten Gegenstand gezahlten und fälligen Versicherungsleistungen darf die Versicherungssumme bzw. die Haftungsgrenze des Versicherers gemäß der Police nicht überschreiten.

Die Insurance Company Instinct AD ist verpflichtet, nach Vorlage aller Beweise gemäß den Punkten 3 und 4 innerhalb der gesetzlich festgelegten Frist gemäß den für die Beziehungen geltenden Rechtsvorschriften über die Forderung zu entscheiden, indem es:

• die Höhe der Versicherungsleistung / Versicherungssumme festlegt und auszahlt

oder

• die Zahlung begründet ablehnt.

Die Insurance Company Instinct AD lehnt die Zahlung der Forderung ab, wenn:

• der Versicherungsvertrag oder der Versicherungsschutz zum Zeitpunkt des Eintritts des Ereignisses nicht in Kraft waren;
• das Ereignis nicht aufgrund eines versicherten Risikos eingetreten ist oder auf ein ausgeschlossenes Risiko zurückzuführen ist;
• ein wesentlicher Verstoß gegen die vertraglichen Verpflichtungen seitens des Versicherten vorliegt, der als Grund für die Ablehnung der Entschädigungszahlung vorgesehen ist;
• der Nutzer der Versicherungsdienstleistungen die vom Versicherer angeforderten Unterlagen zum Nachweis des Anspruchs auf Entschädigungszahlung nicht vorgelegt hat;
• Dokumente mit falschen Angaben, gefälschte oder verfälschte Dokumente vorgelegt wurden oder auf andere Weise versucht wurde, den Versicherer zu täuschen oder zu betrügen.
• der Versicherungsnehmer oder ein Dritter verhindert, dass die Insurance Company Instinct AD Informationen über den Gesundheitszustand des Geschädigten oder die durchgeführte Behandlung von den behandelnden Ärzten und Krankenhäusern erhält, die zur Klärung des Anspruchsgrundes und der Höhe der Forderung erforderlich sind;
• bei Nichterfüllung der Verpflichtung des Versicherungsnehmers, seines Vertreters oder seines Versicherungsvermittlers bei Abschluss des Versicherungsvertrags, die ihm bekannten und für das Risiko wesentlichen Umstände anzugeben. Wenn der Versicherungsfall eingetreten ist und wenn die bewusst unrichtig angegebene oder verschwiegenen Tatsache derart ist, dass der Versicherer den Vertrag nicht abgeschlossen hätte, kann der Versicherer die Zahlung der Versicherungsleistung oder eines Betrags ganz oder teilweise verweigern. Der Versicherer kann die Zahlung der Versicherungsleistung oder eines Betrags ganz oder teilweise verweigern, wenn der bewusst unrichtig angegebene oder verschwiegenen Umstand derart ist, dass der Versicherer den Vertrag zwar abgeschlossen hätte, jedoch zu anderen Bedingungen. Hat der unrichtig angegebene oder verschwiegenen Umstand nur zu einer Erhöhung des Schadensbetrags geführt, kann der Versicherer die Zahlung nicht verweigern, sondern kann sie entsprechend dem Verhältnis zwischen der gezahlten Prämie und der Prämie, die entsprechend dem tatsächlichen Versicherungsrisiko zu zahlen wäre, kürzen.
• Bei unbewusster unrichtiger Angabe von Umständen und Eintritt des Versicherungsfalls vor der Änderung oder Beendigung des Vertrags kann der Versicherer die Zahlung der Versicherungsleistung oder des Betrags nicht verweigern, sondern kann diese entsprechend dem Verhältnis zwischen der gezahlten Prämie und der Prämie, die entsprechend dem tatsächlichen Versicherungsrisiko zu zahlen ist, kürzen.
• bei vorsätzlicher Herbeiführung des Versicherungsfalls durch den Versicherungsnehmer oder den Versicherten oder einen Drittbegünstigten;
• in anderen Fällen, die in den geltenden Gesetzen oder im Versicherungsvertrag vorgesehen sind.

Wenn nicht alle unter Punkt 3 genannten Nachweise vorgelegt werden, ist die Insurance Company Instinct AD verpflichtet, spätestens 6 Monate nach dem Datum der Geltendmachung des Anspruchs (30 Tage, wenn der Anspruch sich auf Versicherungsverträge bezieht, die mit der Insurance Company Instinct AD von kroatischen juristischen oder natürlichen Personen abgeschlossen wurden). Der Versicherungsnehmer wird schriftlich über die Entscheidung der Insurance Company Instinct AD in Kenntnis gesetzt.

Die Insurance Company Instinct AD benachrichtigt den Antragsteller unter den von ihm gemäß Punkt2 angegebenen Kontaktdaten über die festgelegte Höhe der Versicherungsleistung bzw. über die Ablehnung der Zahlung einer solchen. Wenn der Versicherungsnehmer seine Zustimmung gegeben hat, dass die Schäden von einem externen Auftragnehmer behoben werden, ist die Insurance Company Instinct AD verpflichtet, innerhalb der Frist für die Entscheidung über die Mitteilung schriftlich einen externen Auftragnehmer mit der Behebung der Schäden zu beauftragen. Die Behebung des Schadens erfolgt innerhalb einer angemessenen Frist, sofern zwischen der Insurance Company Instinct AD und dem Nutzer keine konkrete Frist vereinbart wurde.

Die Versicherungsleistung ist vom Versicherer an die in den geltenden Versicherungsbedingungen genannten Begünstigten zu zahlen.

Die abgeschlossenen Schadenakten werden im Archiv der Insurance Company Instinct AD aufbewahrt.

Mit der Zahlung der Versicherungsleistung tritt die Insurance Company Instinct AD in die Rechte des Versicherungsnehmers gegenüber dem Schadenverursacher ein – bis zur Höhe der gezahlten Versicherungsleistung und der üblichen Kosten, die für deren Festsetzung entstanden sind. 

Bei teilweisem Verlust des versicherten Vermögens bzw. bei Zahlung einer Schadenersatzleistung gilt dieses bis zum Ablauf des Versicherungsvertrags in der Höhe als versichert, die der Differenz zwischen der ursprünglichen Versicherungssumme und der gezahlten Versicherungsleistung entspricht, sofern im Versicherungsvertrag nichts anderes vereinbart ist.

Bei Uneinigkeit seitens des Versicherungsnehmers mit der festgelegten Höhe der ausgezahlten Versicherungsleistung oder mit dem Grund für die Ablehnung der Auszahlung der Versicherungsleistung kann der Versicherte bzw. der Dritte, der die Leistungen in Anspruch nimmt, innerhalb der gemäß den geltenden Rechtsvorschriften festgelegten Frist eine schriftliche Beschwerde / Einwendung bei der Insurance Company Instinct AD zur Überprüfung des Falls einreichen, wobei die Nummer der Versicherungspolice und die Nummer des beanstandeten Anspruchs anzugeben sind. 

Die Beschwerden werden gemäß der Richtlinie für die Bearbeitung von Beschwerden von  Versicherungsnehmern der Insurance Company Instinct AG durch die Abteilung „Kundenbeschwerden” in Zusammenarbeit mit der Rechtsabteilung geprüft. Wenn die Rechtsabteilung die Beschwerde für begründet hält, wird sie an die Abteilung „Kundenbeschwerden“ weitergeleitet, um die Angelegenheit erneut zu prüfen und unter Berücksichtigung der Anweisungen der Rechtsabteilung eine Entscheidung zu treffen. In diesem Fall wird die neu festgesetzte Versicherungsleistung dem Beschwerdeführer von der Abteilung „Kundenbeschwerden“ mitgeteilt und gemäß den in diesen Regeln festgelegten Verfahren ausgezahlt.

Die Insurance Company Instinct AD entscheidet darüber schriftlich innerhalb der gemäß den geltenden Rechtsvorschriften festgelegten Frist. Bei einer Beschwerde eines Versicherungsnehmers über die Höhe der festgesetzten Versicherungsleistung ist das Unternehmen verpflichtet, ihm innerhalb von 7 Tagen schriftlich eine sachliche und rechtliche Begründung für die festgesetzte Höhe der Versicherungsleistung zu übermitteln.

Die Entscheidung über die Beschwerde wird in klarer und verständlicher Sprache getroffen. Wenn die Entscheidung den Antrag des Beschwerdeführers ganz oder teilweise nicht erfüllt, begründet der Versicherer seine Antwort mit einer umfassenden Darstellung der festgestellten Tatsachen und Umstände.

In jedem Fall enthält die Antwort auf die Beschwerde einen Text, in dem der Beschwerdeführer auf seine Rechte hingewiesen wird – dass er sich an die Finanzaufsichtsbehörde (bzw. an eine andere zuständige Aufsichtsbehörde, wenn er eine Tätigkeit im Rahmen des Niederlassungsrechts oder der Dienstleistungsfreiheit ausübt), an eine Stelle für die außergerichtliche Beilegung von Streitigkeiten oder an eine zuständige Justizbehörde wenden kann.

Die vorliegenden „Internen Regeln für die Schadenregulierung im Rahmen von Versicherungsverträgen“ bei der Insurance Company Instinct AD werden vom Verwaltungsrat genehmigt. Die Direktion „Operationen“ ist dafür verantwortlich, diese Richtlinie mindestens einmal jährlich zu überprüfen und bei festgestellten Schwachstellen zu aktualisieren und den entsprechenden Dokumenten zur Genehmigung an den Verwaltungsrat zu übermitteln.

Die Regeln wurden durch Beschluss des Verwaltungsrats vom 20.03.2023 verabschiedet und durch Beschlüsse des Verwaltungsrats vom 16.06.2023, vom 08.08.2023, vom 31.10.2023, vom 15.07.2024, vom 01.11.2024, vom 24.02.2025 und vom 06.11.2025 ergänzt.