Reguli interne pentru activitatea de soluționare a cererilor de despăgubire aferente contractelor de asigurare în Societatea de Asigurare "Instinct" AD

Aceste reguli sunt adoptate în conformitate cu articolul 104 din Codul asigurărilor și reglementează procedurile prin care Societatea de asigurare “Instinct” AD acceptă cererile de despăgubire pentru evenimente de asigurare în temeiul contractelor de asigurare, colectează și evaluează dovezile pentru a stabili temeiul și valoarea acestora, efectuează o evaluare a prejudiciului cauzat, stabilește valoarea despăgubirii, efectuează plăți către utilizatorii serviciilor de asigurare și tratează plângerile depuse de aceștia.

Scopul "Regulilor interne pentru activitatea de soluționare a cererilor de despăgubire în temeiul contractelor de asigurare ale Societății de asigurare “Instinct” AD este de a asigura soluționarea rapidă, transparentă și echitabilă a cererilor de despăgubire în temeiul contractelor de asigurare. "Regulile interne pentru activitatea de soluționare a cererilor de despăgubire din contractele de asigurare ale Societății de Asigurare “Instinct” AD se aplică, de asemenea, soluționării cererilor de despăgubire din contractele de asigurare de mare risc, în măsura în care dispozițiile legale nu prevăd alte condiții pentru această activitate.

O cerere în temeiul unui contract de asigurare poate solicita plata unei indemnizații de asigurare numai pentru un singur eveniment asigurat. În cazul în care daunele provin din două evenimente asigurate diferite, se depun două cereri separate.

Cererea de depunere a unei cereri de despăgubire, reclamațiile și toate celelalte declarații scrise de intenție ale utilizatorilor serviciilor de asigurare către societatea de asigurare “Instinct” AD sunt gratuite pentru persoanele în cauză și sunt înregistrate în sistemul informatic cu data din ziua depunerii lor în cazul în care depunerea se face personal sau prin curier sau cu data din ziua depunerii la intermediar.

„Pretenție“ înseamnă dreptul creat al unui asigurat sau al unui terț beneficiar de a primi plata în temeiul unui contract de asigurare, drept care a fost invocat în fața Societății de asigurare „Instinct” AD. Fiecare cerere de despăgubire depusă este înregistrată în sistemul informatic al Societății de asigurare „Instinct” AD sub un număr separat.

Notificarea trebuie făcută în scris și în termenul specificat în termenii și condițiile produsului de asigurare relevant. Notificarea către Societatea de asigurare “Instinct” AD despre producerea unui eveniment asigurat și a daunelor cauzate ca urmare a acestuia se face în conformitate cu dispozițiile articolului 106, alineatele (1) și (2) și ale articolului 380, alineatul (1) din Codul asigurărilor (CA) și în termenele stabilite în termenii și condițiile generale ale fiecărui tip individual de asigurare.

Cererile de despăgubire în temeiul contractelor de asigurare încheiate cu Societatea de asigurare “Instinct” AD de către persoane juridice sau fizice bulgare în calitate de asigurători, asigurați sau terți beneficiari, precum și orice alte documente, cereri, reclamații și altele asemenea sau cele referitoare la cererile de despăgubire deja depuse, sunt acceptate în una dintre următoarele modalități:

• Trimiterea unei notificări de daună online prin intermediul site-ului web al Asigurătorului, la adresa www.instinct-insurance.com;
• Apel telefonic la numărul național 0700 200 32 (doar opțiunea de notificare a cererii);
• Pe suport de hârtie, prin scrisoare cu confirmare de primire sau prin curier la adresa Societății de asigurare „Instinct” AD: or. Sofia, regiune „Lyulin“, cartier rezidențial Lyulin 7, bul. „Jawaharlal Nehru“ Nr. 28, АTC „Centrul Silver“, еt. 3, pentru departamentul „Depunerea cererilor de despăgubire”;
• În scris, la sediul Societății de asigurare “Instinct” AD, la următoarea adresă: or. Sofia, regiune „Lyulin“, cartier rezidențial Lyulin 7, bul. „Jawaharlal Nehru“ Nr. 28, АTC „Centrul Silver“, еt. 3 sau prin intermediul unui intermediar de asigurări care oferă produsele de asigurare ale Societății de asigurare “Instinct” AD;
• Prin intermediul adresei de e-mail a Asigurătorului: Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea.;

Cererile de despăgubire în baza contractelor de asigurare încheiate cu Societatea de Asigurare “Instinct” AD de către persoane fizice sau juridice române în calitate de asigurători, asigurați și terți beneficiari, precum și orice alte documente, cereri, reclamații și altele asemenea sau cele referitoare la cereri de despăgubire deja depuse, se acceptă în una dintre următoarele modalități:

• Prin intermediul adresei de e-mail a Asigurătorului: Această adresă de email este protejată contra spambots. Trebuie să activați JavaScript pentru a o vedea.;
• Pe suport de hârtie, prin scrisoare cu confirmare de primire sau prin curier la adresa Societății de asigurare „Instinct” AD: or. Sofia, regiune „Lyulin“, cartier rezidențial Lyulin 7, bul. „Jawaharlal Nehru“ Nr. 28, АTC „Centrul Silver“, еt. 3 pentru departamentul „Depunerea cererilor de despăgubire” sau la adresa intermediarului de asigurări al Asigurătorului.

Utilizatorul serviciilor de asigurare sau o persoană împuternicită trebuie să furnizeze detalii privind contul bancar al cărui titular este utilizatorul serviciilor de asigurare, în care plățile vor fi efectuate de Societatea de asigurare “Instinct” AD. În cazul în care indemnizația urmează să fie plătită unei alte persoane decât asiguratul/asigurătorul sau terțul beneficiar, se prezintă o împuternicire expresă cu certificare notarială a semnăturilor, în temeiul căreia împuternicitul este autorizat să primească indemnizația pe cont propriu și care conține o declarație conform căreia utilizatorul serviciilor de asigurare a fost informat că are dreptul de a primi plata în persoană.

În cererea de despăgubire se menționează în mod obligatoriu următoarele:

• Nume, CUI / Codul unic de identificare (UIC), adresa (sediul social și adresa de administrare) solicitantului, în cazul în care acesta este o persoană juridică;
• Numele și prenumele, CNP / numărul de identificare personală și adresa solicitantului în cazul în care acesta este o persoană fizică (Asigurat, moștenitor legal, reprezentant autorizat);
• numărul poliței/certificatului de asigurare;
• adresa bunului asigurat (pentru asigurările de bunuri);
• date de contact;
• o descriere detaliată a evenimentului/consecințelor apărute;
• contul bancar care urmează să fie utilizat pentru plățile efectuate de Societatea de asigurare “Instinct” AD;
• informații privind alte contracte de asigurare care acoperă bunurile avariate - inclusiv numele altor asigurători;
• un inventar și depunerea de documente împreună cu cererea de despăgubire;
• data și semnătura persoanei care depune cererea de despagubire;
  Asigurătorul pune la dispoziție un formular de cerere de despăgubire pentru confortul utilizatorilor.

În cazul completării incomplete a dosarului de daună, documentele lipsă sau necertificate cu ștampila și semnătura necesare sunt solicitate de Societatea de Asigurare “Instinct” AD prin notificare scrisă către solicitant sau către persoana îndreptățită să primească despăgubiri. În cazul în care necesitatea unei anumite dovezi nu a putut fi prevăzută la înregistrarea cererii de despăgubire, asigurătorul o poate solicita suplimentar în termen de 45 de zile de la data depunerii documentelor solicitate la înregistrarea cererii de despăgubire.

La producerea evenimentului asigurat, utilizatorul serviciilor de asigurare este obligat să prezinte documentele solicitate de Societatea de Asigurare “Instinct” AD, direct legate de stabilirea circumstanțelor în care s-a produs evenimentul, a răspunderii angajate și a descrierii prejudiciului.

În funcție de tipul de cerere de despăgubire (accident, bunuri etc.), se pot solicita următoarele documente de la utilizatorul serviciilor de asigurare (în cazul în care acestea sunt relevante pentru caz, iar persoana care gestionează cererea are nevoie de dovezi relevante):

• Documente care identifică persoana;
• Dovezi care atestă capacitatea persoanei și a dreptului acesteia la indemnizația solicitată (inclusiv dovada confirmării competențelor sau autorității unei persoane care acționează în numele unei societăți comerciale);
• Documente care dovedesc proprietatea asupra bunului asigurat (inclusiv acte, contracte de vânzare-cumpărare, facturi etc.);
• Documente legate de dovedirea cauzei sau răspunderii asiguratului pentru pierdere;
• Documente care atestă evenimentul asigurat și circumstanțele producerii acestuia - extras de transcriere din certificatul de deces, aviz de deces, raport de accident rutier, rețete etc;
• Documente care atestă evenimente nejudecate de o autoritate competentă a statului - rapoarte de accident, declarații ale martorilor;
• Documente care dovedesc că Asiguratul și-a îndeplinit obligațiile în ceea ce privește respectarea cerințelor speciale în conformitate cu termenii produsului de asigurare relevant;
• Documente care definesc valoarea sumei asigurate - factură cu bon fiscal pe numele Asiguratului etc;
• Documente și date medicale - epicrize, fișe de ambulatoriu, rezultate ale testelor etc;
• Un certificat de cont bancar pe numele Asiguratului;

Societatea de Asigurare “Instinct” AD are dreptul, în conformitate cu prevederile Codului Asigurărilor și cu dispozițiile de reglementare din țara în care societatea distribuie produse de asigurare în baza dreptului la libera prestare a serviciilor în cadrul UE, să solicite și să obțină de la Asigurat, respectiv terțul păgubit, alte documente și/sau materiale, nemenționate mai sus, care sunt direct sau indirect relevante pentru evenimentul asigurat și care pot servi la determinarea bazei de plată a indemnizației de asigurare și/sau a valorii acesteia.

Societatea de asigurare “Instinct” AD este obligată, după depunerea cererii de despăgubire, să notifice în scris asiguratul sau terțul prejudiciat cu privire la orice dovezi care trebuie prezentate în plus față de cele enumerate mai sus pentru a dovedi temeiul și valoarea cererii de despăgubire.

Societatea de asigurare “Instinct” AD notifică utilizatorului serviciilor de asigurare, în termenul legal, în conformitate cu legislația țării în care a fost încheiată asigurarea, dovezile suplimentare care trebuie furnizate, în cazul în care aceste dovezi nu au fost prevăzute în contractul de asigurare la momentul încheierii, dar sunt necesare pentru a stabili temeiul și valoarea pretenției. Societatea de asigurare “Instinct” AD poate solicita dovezi suplimentare de la un terț păgubit în termenul legal prevăzut de legislația țării în care a fost încheiată asigurarea, numai în cazurile în care necesitatea acestora nu ar fi putut fi prevăzută la data cererii de despăgubire. Ori de câte ori sunt prezentate documente, angajatul Societății de asigurare “Instinct” AD notează data prezentării acestora.

Societatea de asigurare “Instinct” AD nu solicită dovezi pe care utilizatorul serviciilor de asigurare nu le poate obține din cauza obstacolelor de reglementare existente sau din cauza lipsei posibilității legale de a le furniza, precum și dovezi care nu sunt esențiale pentru stabilirea bazei și a valorii creanței și care vizează întârzierea și prelungirea nerezonabilă a procedurii de soluționare a pretenției.

Persoana care depune cererea de despăgubire furnizează documentele solicitate ca probă de către Societatea de asigurare “Instinct” AD în original, în cazul în care un act de reglementare prevede în mod expres furnizarea documentului în original sau ca copie a documentului relevant. În cazul în care cererea de despăgubire este depusă la un birou al Societății de Asigurare “Instinct” AD sau la un intermediar în asigurări, documentele sunt furnizate în original pentru a fi verificate în raport cu copiile furnizate. Toate documentele referitoare la o cerere de despăgubire redactate într-o altă limbă decât limba țării în care este încheiată asigurarea trebuie să fie furnizate de solicitant, traduse de un traducător autorizat.

După ce toate datele și dovezile necesare au fost colectate în conformitate cu punctul 3 de către Societatea de asigurare “Instinct” AD, acestea vor fi examinate de către un angajat al Departamentului de “Lichidare a pretențiilor” și pot fi solicitate dovezi suplimentare la discreția acestuia.

Stabilirea prejudiciului moral se face prin examinarea persoanei vătămate de către o comisie de asigurare și medicală a Societății de Asigurare “Instinct” AD sau Comisiile teritoriale de expertiză medicală (CTEM)/Agenția Națională pentru Ocuparea Forței de Muncă (ANOFM) și pe baza informațiilor obținute din probele strânse în conformitate cu prezentele norme.

Determinarea daunelor în temeiul polițelor de asigurare a bunurilor se face prin inspectarea bunurilor deteriorate și/sau pe baza informațiilor obținute din probele colectate în conformitate cu prezentele norme.

În funcție de specificul cazului, Societatea de Asigurare „Instinct” AD, la discreția sa și în urma consultării cu utilizatorul, poate trimite la fața locului experți/pertitori sau un angajat al său pentru a stabili circumstanțele în care s-a produs evenimentul asigurat și pentru a determina valoarea prejudiciului cauzat. Societatea de Asigurare „Instinct” AD va stabili împreună cu Asiguratul sau cu terțul prejudiciat data, ora și locul inspecției pentru a le da posibilitatea de a fi prezenți la aceasta. Un Inventar al bunurilor avariate ("Inventarul") este întocmit și semnat de către funcționarii/reprezentanții sau experții asigurătorului pentru constatările inspecției. Dreptul de a semna inventarul îi revine, de asemenea, asiguratului/reprezentantului acestuia sau terței părți vătămate în cazurile în care aceștia au fost prezenți la inspecție. Asiguratul sau reprezentantul său sau a treia parte vătămată sau reprezentantul său, după caz, are dreptul de a-și nota opinia cu privire la constatările din Inventar.

Experții necesari pentru examinare sunt furnizați de către Societatea de asigurare “Instinct” AD pe cheltuiala sa.

Inspecția și descrierea daunelor este efectuată de:

• un angajat al Asigurătorului sau o persoană autorizată;
• un expert independent - un expert în domeniul relevant în funcție de tipul de asigurare și Asiguratul sau reprezentantul acestuia. La discreția acestuia, poate fi prezent și un reprezentant al Asigurătorului.

Inspecția și evaluarea prejudiciului cauzat se efectuează în termenele prevăzute de lege, de contractul de asigurare și de Procedura de soluționare a cererilor de despăgubire pentru asigurarea de bunuri a Societății de asigurare „Instinct” AD, în funcție de natura și tipul prejudiciului și de perioada de manifestare a acestuia.

La efectuarea inspecției, solicitantul trebuie să asigure accesul liber al asigurătorului sau al reprezentantului acestuia la bunurile avariate, precum și la sursa daunei. Nerespectarea acestei obligații este consemnată în Inventarul bunurilor avariate.

Se întocmește un inventar al rezultatelor inspecției, în două exemplare, care conține o descriere detaliată a daunelor cauzate și este semnat de toți membrii comitetului. Un exemplar rămâne la Societatea de asigurare „Instinct” AD, iar celălalt este înmânat solicitantului. În cazul în care solicitantul are observații sau nu este de acord cu oricare dintre constatări, acesta poate semna Inventarul cu o opinie divergentă.

În cazul în care solicitantul nu este de acord cu concluzia expertului, acesta poate numi un al doilea expert în numele său și pe cheltuiala sa. În cazul unor diferențe substanțiale între cele două evaluări, se numește un al treilea expert-arbitru aprobat de ambele părți. Costurile expertului-arbitru sunt împărțite în mod egal între părți, iar evaluarea efectuată este definitivă pentru ambele părți.
Societatea de asigurare “Instinct” AD poate face recomandări pentru limitarea daunelor, reparații și depozitarea și eliminarea ulterioară a bunurilor deteriorate.

Valoarea indemnizației se stabilește la data producerii evenimentului asigurat. Societatea de asigurare “Instinct” AD nu datorează despăgubiri pentru pierderea de profit, cu excepția cazului în care se convine altfel în contractul de asigurare.
Pentru toate cererile de despăgubire, indiferent de baza convenită pentru determinarea sumei asigurate, trebuie verificată existența unei subasigurări sau a unei supraasigurări și, dacă se constată, trebuie aplicate reglementările țării în care societatea își distribuie serviciile, procedurile/metodologiile interne și contractul.

Din cuantumul despagubirii datorate se deduce participarea individuală convenită, dacă există. Suma tuturor despăgubirilor plătite și plătibile în timpul perioadei de asigurare pentru un anumit obiect nu trebuie să depășească suma asigurată/ sau limita de răspundere a asigurătorului în temeiul Poliței de asigurare.

Societatea de asigurări „Instinct” AD este obligată să se pronunțe asupra cererii de despăgubire după prezentarea tuturor dovezilor menționate la punctele 3 și 4 în termenul legal, în conformitate cu legislația țării în care a fost încheiată asigurarea, prin:

• stabilirea și plata valorii despăgubirii/sumei asigurate sau;
• refuzul motivat al plății.

Societatea de asigurări “Instinct” AD refuză să plătească despăgubirea atunci când:

• contractul sau acoperirea de asigurare nu era în vigoare la data producerii evenimentului;
• evenimentul nu s-a produs ca urmare a manifestării unui risc acoperit sau este cauzat de un risc exclus;
• există o încălcare materială a obligațiilor contractuale de către asigurat, care este prevăzută ca motiv pentru refuzul de a plăti despăgubiri;
• utilizatorul serviciilor de asigurare nu a furnizat documentele necesare pentru dovedirea motivelor de plată a despăgubirii, care au fost solicitate de Asigurător;
• sunt prezentate documente cu conținut fals, documente neadevărate, falsificate sau false sau a încercat în alt mod să înșele sau să fraudeze Asigurătorul;
• utilizatorul serviciilor de asigurare sau un terț împiedică Societatea de Asigurare “Instinct” AD să obțină informații privind starea de sănătate a persoanei vătămate sau tratamentul efectuat de medicii curanți ai acesteia, facilitățile spitalicești necesare pentru a clarifica temeiul și valoarea cererii de despăgubire;
• în cazul nerespectării de către asigurător, reprezentantul său sau intermediarul său de asigurare a obligației sale de a divulga circumstanțele materiale cunoscute de acesta și relevante pentru risc la încheierea contractului de asigurare. În ipotezele prevăzute la articolul 363 din Codul asigurărilor, evenimentul asigurat s-a produs și, în cazul în care circumstanța declarată sau omisă cu bună știință în mod incorect este de așa natură încât asigurătorul nu ar fi încheiat contractul, asigurătorul poate refuza să plătească integral sau parțial indemnizația sau suma de asigurare. Asigurătorul poate, de asemenea, să refuze plata totală sau parțială a unei indemnizații sau a unei sume de asigurare în cazul în care fapta prezentată în mod eronat sau omisă cu bună știință este de așa natură încât asigurătorul ar fi încheiat contractul în condiții diferite. În cazul în care declarația falsă sau omisiunea a avut ca efect doar creșterea valorii daunei, asigurătorul nu poate refuza plata, ci o poate reduce proporțional cu valoarea primei plătite și cu prima plătibilă în funcție de riscul efectiv asigurat;
• În cazul unei inexactități neintenționate a circumstanțelor și al producerii evenimentului asigurat înainte de modificarea sau încetarea contractului, asigurătorul nu poate refuza plata indemnizației sau a sumei de asigurare, dar o poate reduce în conformitate cu raportul dintre valoarea primei plătite și prima care urmează să fie plătită în funcție de riscul asigurat real.
• în cazul în care evenimentul asigurat este cauzat în mod intenționat de asigurător sau de asigurat sau de un terț beneficiar;
• în alte cazuri prevăzute de lege sau în contractul de asigurare.

În cazul în care nu au fost furnizate toate dovezile menționate la punctul 3, Societatea de asigurare „Instinct” AD este obligată să ia o decizie în termen de cel mult 6 luni de la data cererii de despăgubire. Decizia Societății de asigurare „Instinct” AD este consemnată într-o scrisoare a unui angajat al Departamentului de “Lichidare a pretențiilor” către utilizatorul serviciului de asigurare.

Societatea de asigurare “Instinct” AD notifică reclamantului, la datele de contact furnizate de acesta în conformitate cu punctul 2, cuantumul despăgubirii stabilite, respectiv refuzul de a plăti această despăgubire. În cazul în care utilizatorul serviciului de asigurare și-a dat acordul ca dauna să fie reparată de un contractant extern, Societatea de asigurare “Instinct” AD, în termenul în care trebuie să se dea curs notificării, însărcinează în scris contractantul extern să repare dauna. Repararea daunelor se efectuează într-un termen rezonabil de executare, cu excepția cazului în care Societatea de asigurare “Instinct” AD și utilizatorul au convenit un termen specific.

Indemnizația de asigurare se plătește de către asigurător beneficiarilor menționați în polița de asigurare.

Dosarele de daună închise sunt păstrate la Societatea de asigurare “Instinct” AD.

Odată cu plata indemnizației de asigurare Societatea de Asigurare “Instinct” AD se subrogă în drepturile Asiguratului împotriva cauzei daunei - până la concurența sumei indemnizației plătite și a cheltuielilor uzuale efectuate pentru stabilirea acesteia. În cazul pierderii parțiale a bunurilor asigurate, acestea se consideră asigurate până la expirarea contractului de asigurare cu o sumă egală cu diferența dintre suma asigurată inițială și indemnizația plătită, cu excepția cazului în care se convine altfel în contractul de asigurare.

În cazul în care utilizatorul serviciilor de asigurare nu este de acord cu cuantumul stabilit al indemnizației plătite sau cu motivarea refuzului de plată a indemnizației de asigurare, în termen de 30 de zile de la data primirii indemnizației sau a refuzului motivat de plată a indemnizației, Asiguratul, respectiv terțul beneficiar, poate depune o plângere/obstrucție scrisă la Societatea de Asigurare “Instinct” AD pentru revizuirea cazului, precizând numărul poliței de asigurare și numărul cererii de despăgubire în baza căreia

Reclamațiile sunt tratate în conformitate cu Politica de gestionare a reclamațiilor utilizatorilor serviciilor de asigurare ale Societății de asigurare „Instinct” AD de către Departamentul de “Reclamații ale clienților” împreună cu Direcția “Activitate juridică”. În cazul în care Direcția “Activitate juridică” consideră că reclamația este justificată, aceasta este transmisă Departamentului de “Reclamații ale clienților” în vederea redeschiderii dosarului și soluționării în conformitate cu instrucțiunile departamentului juridic. În acest caz, despăgubirea nou stabilită este comunicată reclamantului de către Departamentul de “Reclamații ale clienților” și este plătită în conformitate cu procedura stabilită în prezentele norme.

Un angajat al Direcției “Activitate juridică” ia o decizie scrisă cu privire la plângere în termen de 30 de zile de la primirea plângerii de către Societatea de asigurare “Instinct” AD. În cazul unei reclamații din partea unui utilizator al serviciilor de asigurare cu privire la cuantumul despăgubirii stabilite, societatea furnizează în scris utilizatorului, în termen de 7 zile, o justificare factuală și juridică a cuantumului despăgubirii stabilite.

Decizia privind reclamația se ia într-un limbaj clar și inteligibil, iar în cazul unei decizii care nu satisface integral sau parțial cererea reclamantului, asigurătorul motivează răspunsul printr-o expunere completă a faptelor și circumstanțelor stabilite.

În orice caz, răspunsul la plângere conține un text care îl informează pe reclamant cu privire la drepturile sale - în calitate de reclamant, acesta se poate adresa Comisiei de Supraveghere Financiară (respectiv unei alte autorități de supraveghere competente atunci când operează în temeiul dreptului de stabilire sau al libertății de a presta servicii), respectiv unui organism extrajudiciar de soluționare a litigiilor sau unei autorități judiciare competente.

Prezentele "Reguli interne pentru activitățile de soluționare a cererilor de despăgubire în temeiul contractelor de asigurare în cadrul societății de asigurare “Instinct” AD” sunt aprobate de Consiliul de administrație. Este responsabilitatea Direcției “Operațiuni” să revizuiască această politică cel puțin o dată pe an și, în cazul în care sunt identificate deficiențe, să o actualizeze și să transmită documentul Consiliului de administrație pentru aprobarea corespunzătoare.

Regulile au fost aprobate prin hotărârea Consiliului de administrație din 20.03.2023, modificate și completate prin hotărârea Consiliului de administrație din 16.06.2023, modificate și completate la 08.08.2023 prin hotărârea Consiliului de administrație, modificate și completate la 31.10.2023 prin hotărârea Consiliului de administrație, modificate și completate la 15.07.2024 prin hotărârea Consiliului de administrație, modificate și completate la 01.11.2024 prin hotărârea Consiliului de administrație.