Normas internas para la actividad de liquidación de siniestros

Las presentes normas se adoptan de conformidad con lo dispuesto en el artículo 104 del Código de Seguro y regulan los procedimientos mediante los cuales Insurance Company Instinct AD acepta las pretensiones de siniestros en virtud de contratos de seguro, recaba y evalúa las pruebas para determinar su fundamento y cuantía, evalúa los daños causados, determina el importe de la indemnización, efectúa los pagos a los usuarios de los servicios de seguros y tramita las reclamaciones presentadas por éstos.

El objetivo de las “Normas internas para la actividad de liquidación de siniestros en contratos de seguro de Insurance Company Instinct AD” es garantizar una liquidación rápida, transparente y justa de los siniestros derivados de los contratos de seguro. Las “Normas internas para la liquidación de siniestros en contratos de seguro de Insurance Company Instinct AD” se aplicarán también a la liquidación de siniestros de seguros de grandes riesgos en la medida en que las disposiciones legales no prevean otras condiciones para esta actividad.

Un siniestro en virtud de un contrato de seguro sólo podrá reclamar el pago de una indemnización de seguro en relación con un único evento asegurado. En caso de daños derivados de dos siniestros asegurados diferentes, deberán presentarse dos pretensiones distintas.

La presentación de pretensión de un siniestro, las quejas y cualesquiera otras declaraciones de voluntad por escrito de los usuarios de los servicios de seguros ante Insurance Company Instinct AD serán gratuitas para los interesados y se registrarán en el sistema de información con la fecha del día de su presentación, en caso de que la presentación sea en persona o por mensajería o con la fecha del día de la presentación ante el intermediario.

“Pretensión” significa el derecho de un asegurado o de un tercero a recibir un pago en virtud de un contrato de seguro, derecho que ha sido presentado ante Insurance Company Instinct AD. Cada pretensión presentada se introducirá en el sistema de información de Insurance Company Instinct AD con un número independiente.

La notificación deberá realizarse por escrito y dentro del plazo especificado en los términos y condiciones del producto de seguro de que se trate. La notificación a Insurance Company Instinct AD de la ocurrencia de un evento asegurado y de los daños resultantes se efectuará de conformidad con lo dispuesto en el artículo 106, apartados 1 y 2, y en el artículo 380, apartado 1, del Código de Seguro (CS) y/ o dentro de los plazos establecidos en las condiciones generales de cada producto de seguro y la normativa aplicable.

Las pretensiones en virtud de los contratos de seguro celebrados con Insurance Company Instinct AD por personas jurídicas o físicas búlgaras en su calidad de aseguradores, asegurados o terceros beneficiarios, así como cualesquiera otros documentos, solicitudes, quejas y similares o los relativos a reclamaciones ya presentadas, se aceptarán de una de las siguientes formas:

• Presentación de una notificación de siniestro en línea por medio de la página web de la compañía de seguros www.instinct-insurance.com;
• Llamada telefónica al número de teléfono nacional 0700 200 32 (opción de notificación de siniestro únicamente);
• En papel, por carta con acuse de recibo o mensajería a la dirección de Insurance Company Instinct AD: ciudad de Bulgaria, Sofía, distrito de Lyulin, barrio de Lyulin 7, bulevar de Jawaharlal Nehru, 28, Centro comercial y administrativo “Silver Center”, 3º, para el Departamento de presentación de pretensiones;
• Por escrito in situ en la oficina de Insurance Company Instinct AD en el domicilio: ciudad de Bulgaria, Sofía, distrito de Lyulin, barrio de  Lyulin 7, bulevar de Jawaharlal Nehru, 28, Centro comercial y administrativo “Silver Center”, 3º o a través de un intermediario de seguros que ofrezca los productos de seguro de Insurance Company Instinct AD;
• En el correo electrónico de la Aseguradora: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.;

Las reclamaciones en virtud de los contratos de seguro celebrados con Insurance Company Instinct AD por personas jurídicas o físicas rumanas en su calidad de aseguradores, asegurados y terceros beneficiarios, así como cualesquiera otros documentos, solicitudes, quejas y similares o los relativos a reclamaciones ya presentadas, se aceptarán de una de las siguientes maneras:

• Al correo electrónico del Asegurador: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.;
• En papel, por carta con acuse de recibo o mensajería a la dirección de Insurance Company Instinct AD: ciudad de Sofía, distrito de Lyulin, barrio de Lyulin 7, bulevar de Jawaharlal Nehru, 28, Centro comercial y administrativo “Silver Center”, 3º,  para el Departamento de presentación de pretensiones o a la dirección del intermediario de seguros del Asegurador.

Las reclamaciones en virtud de los contratos de seguro celebrados con Insurance Company Instinct AD por personas jurídicas o físicas españolas en su calidad de aseguradores, asegurados y terceros beneficiarios, así como cualesquiera otros documentos, solicitudes, quejas y similares o los relativos a reclamaciones ya presentadas, se aceptarán de una de las siguientes maneras:

• Presentación de una notificación de siniestro en línea por medio de la página web de la compañía de seguros www.instinct-insurance.com;
• Al correo electrónico del Asegurador: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.;
• En papel, por carta con acuse de recibo o mensajería a la dirección de Insurance Company Instinct AD: ciudad de Sofía, distrito de Lyulin, barrio de Lyulin 7, bulevar de Jawaharlal Nehru, 28, Centro comercial y administrativo “Silver Center”, para el Departamento de presentación de pretensiones o a la dirección del intermediario de seguros del Asegurador.

Las pretensiones en virtud de los contratos de seguro celebrados con Insurance Company Instinct AD por personas jurídicas o físicas alemanas en su calidad de aseguradores, asegurados o terceros beneficiarios, así como cualesquiera otros documentos, solicitudes, quejas y similares o los relativos a reclamaciones ya presentadas, se aceptarán de una de las siguientes formas:

• Por medio de intermediario de seguros que ofrece los productos de seguros de Insurance Company Instinct AD;
• Al correo electrónico del Asegurador: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.;
• En papel, por carta con acuse de recibo o mensajería a la dirección de Insurance Company Instinct AD: ciudad de Sofía, distrito de Lyulin, barrio de Lyulin 7, bulevar de Jawaharlal Nehru, 28, Centro comercial y administrativo “Silver Center”, 3º,  para el Departamento de presentación de pretensiones o a la dirección del intermediario de seguros del Asegurador.

El usuario de los servicios del seguro o persona autorizada deberá facilitar los datos de la cuenta bancaria de la que es titular el usuario de los servicios del seguro, en la que se efectuarán los pagos en virtud de las pretensiones de seguro aprobadas. En caso de que la indemnización deba pagarse a una persona distinta del asegurado/asegurador o del tercero beneficiario, deberá aportarse un poder expreso con certificación notarial de firmas, en virtud del cual se autorice al apoderado a recibir la indemnización por cuenta propia y que contenga una declaración de que el beneficiario del seguro ha sido informado de que tiene derecho a recibir el pago en persona.

En la solicitud de indemnización de siniestro se señalan obligatoriamente:

• Nombre, C.U.I./Código Único de Identificación (UIC), Documento de Identidad en España C.I.F., HRB para Alemania, domicilio (sede y domicilio de administración) del reclamante en los casos en que sea persona jurídica;
• nombre completo, N.I.P./Número de Identificación Personal, documento de identidad en España DNI/NIE, número de documento de identidad para Alemania y domicilio del solicitante, en los casos en que sea persona física (Asegurado, heredero legal, representante autorizado);
• número de póliza/certificado de seguro;
• dirección del bien asegurado (para seguros de bienes);
• datos de contacto;
• descripción detallada del suceso/consecuencias;
• cuenta bancaria en la que Insurance Company Instinct AD debe efectuar los pagos;
• información sobre otros contratos de seguro que cubran los bienes dañados, incluso los nombres de otros aseguradores;
• inventario y presentación de documentos con la pretensión de siniestro;
• fecha y firma de la persona que presenta la pretensión.

El asegurador facilitará un modelo de formulario de reclamación para comodidad de los usuarios.

En caso de que el expediente de reclamación esté incompleto, los documentos que falten o no estén compulsados con el sello y la firma serán solicitados por Insurance Company Instinct AD mediante notificación escrita al reclamante o a la persona con derecho a recibir la indemnización. Si la necesidad de una prueba determinada no hubiera podido preverse en el momento de la presentación de la reclamación, la Aseguradora podrá solicitarla adicionalmente en un plazo de 45 días a partir de la fecha de presentación de los documentos solicitados en el momento de la presentación de la pretensión.

Al producirse el siniestro asegurado, el usuario de los servicios del seguro está obligado a presentar los documentos solicitados por Insurance Company Instinct AD, directamente relacionados con el establecimiento de las circunstancias en que se produjo el siniestro, la responsabilidad incurrida y la descripción de los daños.

Dependiendo del tipo de siniestro (accidente, daños materiales, etc.), podrán solicitarse al usuario de los servicios de seguros los siguientes documentos (si son pertinentes para el caso y el tramitador del siniestro necesita las pruebas pertinentes):

• Documentos de identificación de la persona;
• Pruebas de la capacidad y el derecho de la persona a recibir la indemnización reclamada (incluso las pruebas que confirmen los poderes o la autoridad de una persona que actúa en nombre de una sociedad comercial);
• Documentos justificativos de la propiedad de los bienes asegurados (incluso títulos de propiedad, contratos de compraventa, facturas, etc.);
• Documentos relacionados con la prueba de la causa o responsabilidad del asegurado en el siniestro;
• Documentos que acrediten el hecho asegurado y las circunstancias de su ocurrencia - extracto de transcripción del Certificado de defunción, notificación de defunción, parte de accidente de tráfico, recetas médicas, etc.;
• Documentos que acrediten hechos no juzgados por autoridad gubernativa competente - partes de accidente, declaraciones de testigos;
• Documentos que prueben que el Asegurado ha cumplido con sus obligaciones relativas al cumplimiento de los requisitos especiales según los términos del producto de seguro correspondiente;
• Documentos que determinen el importe de la indemnización del seguro - factura con tique de pago a nombre del Asegurado, etc.;
• Documentos y datos médicos – informes de alta hospitalaria, hojas de asistencia ambulatoria, resultados de pruebas, etc.;
• Certificado de cuenta bancaria a nombre del Asegurado;

Insurance Company Instinct AD tiene derecho, en cumplimiento de las actas normativas aplicables a las relaciones a solicitar y obtener del Asegurado, respectivamente el tercero perjudicado, otros documentos y/ o materiales no mencionados anteriormente, que son directa o indirectamente relevantes para el evento asegurado y pueden servir para determinar la base para el pago de la indemnización del seguro y/ o su importe.

Insurance Company Instinct AD notificará por escrito al Asegurado o al tercero perjudicado, una vez efectuado el siniestro, las pruebas que deban aportarse, además de las enumeradas anteriormente, para acreditar el fundamento y la cuantía del siniestro.

Insurance Company Instinct AD notificará al usuario de los servicios de seguros, dentro del plazo legal previsto en la legislación del país en el que se contrató el seguro, las pruebas adicionales que deban aportarse, cuando dichas pruebas no estuvieran previstas en el contrato de seguro en el momento de su contratación, pero sean necesarias para establecer el fundamento y la cuantía de la pretensión. Insurance Company Instinct AD podrá exigir pruebas adicionales a un tercero perjudicado, dentro del plazo legal previsto en la legislación del país en el que se suscribió el seguro, sólo en aquellos casos en los que la necesidad de dichas pruebas no hubiera podido preverse en el momento de formularse la reclamación. Siempre que se presenten documentos, se anotará la fecha de su presentación.

Insurance Company Instinct AD no solicitará pruebas que el usuario de los servicios de seguros no puede obtener debido a los obstáculos normativos existentes o debido a la falta de posibilidad legal de proporcionarlas, así como pruebas que no sean esenciales para establecer el fundamento y la cuantía de la reclamación y que tengan por objeto retrasar y prolongar injustificadamente el procedimiento de liquidación de la reclamación.

La persona que presente la reclamación deberá aportar los documentos solicitados como prueba por Insurance Company Instinct AD en original, cuando un acto jurídico prevea expresamente la aportación del documento en original o como copia del documento correspondiente. En los casos en que la reclamación se presente en una oficina de Insurance Company Instinct AD o de un intermediario de seguros, los documentos se facilitarán en original para su cotejo con las copias facilitadas. Todos los documentos relativos a un siniestro redactados en un idioma distinto al del país en el que se contrata el seguro deberán ser facilitados por el solicitante, traducidos por un traductor jurado.

Una vez completados todos los datos y pruebas necesarios de acuerdo con el punto 3 de Insurance Company Instinct AD, estos serán examinados por una persona competente, pudiendo requerirse pruebas adicionales a su discreción.

La determinación de los daños no pecuniarios se realizará mediante el examen de la persona lesionada por un Comité Médico y de Seguros de Insurance Company Instinct AD o por la Junta médico pericial u otra Junta de Incapacidad o cualquier otro organismo examinador similar o competente y sobre la base de la información obtenida de las pruebas recogidas en virtud de estas normas.

La determinación de los daños en virtud de las pólizas de seguro de bienes se realizará mediante la inspección de los bienes dañados y/o sobre la base de la información obtenida de las pruebas recogidas en virtud de estas normas.

Dependiendo del caso concreto, Insurance Company Instinct AD podrá, a su discreción y en consulta con el usuario, enviar peritos/expertos o su propio empleado para establecer las circunstancias en las que se produjo el evento asegurado y determinar la cuantía de los daños causados. Insurance Company Instinct AD acordará con el Asegurado o el tercero perjudicado la fecha, hora y lugar de la inspección para darle la oportunidad de estar presente.

De los resultados de la inspección se levantará un Inventario de los bienes dañados (“Inventario”) que se firmará por los funcionarios/representantes del Asegurador o de los peritos. También tendrán derecho a firmar el Inventario el Asegurado/ su representante o el tercero perjudicado en los casos en que estuvieran presentes en la inspección. El Asegurado o su representante o el tercero perjudicado o su representante, en su caso, tendrán derecho a hacer constar en el Inventario su opinión sobre las constataciones efectuadas.

Los peritos necesarios para el examen serán facilitados por Insurance Company Instinct AD a su costa.

La inspección y la descripción de los daños se efectuarán por:

• un agente del Asegurador o una persona autorizada;
• un perito independiente en la materia correspondiente según el tipo de seguro y el Asegurado o su representante. A su discreción, también podrá estar presente un representante del Asegurador.

El examen y valoración de los daños causados se realizará dentro de los plazos legales de la normativa, del contrato de seguro y del Procedimiento de tramitación de siniestros de seguros patrimoniales de Insurance Company Instinct AD, de acuerdo con la naturaleza y tipo de daños y el periodo de ocurrencia de los mismos.

Al realizar una inspección, el solicitante deberá garantizar el libre acceso del Asegurador o de su representante al bien dañado, así como al origen del daño. El incumplimiento de esta obligación se hará constar en el Inventario de Bienes siniestrados.

De los resultados de la inspección se elaborará un Inventario por duplicado, que contendrá una descripción detallada de los daños causados, y se firmará por todos los miembros del Comité. Un ejemplar quedará en poder de Insurance Company Instinct AD y el otro se entregará al solicitante. Si el solicitante tiene observaciones o no está de acuerdo con alguna de las conclusiones, podrá firmar el Inventario con una opinión discrepante.

Si el solicitante no está de acuerdo con la conclusión del perito, podrá designar un segundo perito por su cuenta y a su cargo. En caso de diferencias sustanciales entre ambas valoraciones, se designará a un tercer perito-árbitro aprobado por ambas partes. Los gastos del perito-árbitro se repartirán a partes iguales entre las partes y la valoración realizada será definitiva para ambas partes.

Insurance Company Instinct AD podrá hacer recomendaciones para la limitación del daño, su reparación y para el posterior almacenamiento y eliminación de los bienes dañados.

El importe de la indemnización se determinará en la fecha del evento asegurado. Insurance Company Instinct AD no será responsable de la indemnización por lucro cesante a menos que se acuerde lo contrario en el contrato de seguro.

Para todos los siniestros, independientemente de la base acordada para la determinación de la suma del seguro, deberá verificarse si existe infraseguro o sobreseguro y, en caso de detectarse, deberán aplicarse las normativas del país correspondiente en el que la compañía distribuye sus servicios, los procedimientos/ metodologías internas y el contrato.

La franquicia acordada, si la hubiera, se deducirá de la indemnización a pagar. La suma de todas las prestaciones pagadas y por pagar durante el periodo de vigencia de la póliza para un objeto determinado no superará la suma asegurada/ o el límite de responsabilidad de la Aseguradora en virtud de la póliza.

Insurance Company Instinct AD está obligada a decidir sobre la reclamación tras la presentación de todas las pruebas mencionadas en los puntos 3 y 4 dentro del plazo legal, de acuerdo con la legislación aplicable a las relaciones, al:

• determinar y pagar el importe de la indemnización / suma asegurada o;
• denegar de manera motivada el pago.

Insurance Company Instinct AD rechazará el pago del siniestro cuando:

• el contrato de seguro o la cobertura no estuvieran en vigor en la fecha del siniestro;
• el siniestro no se haya producido como consecuencia de la manifestación de un riesgo cubierto o se deba a un riesgo excluido;
• se haya producido un incumplimiento material de las obligaciones contractuales por parte del asegurado que esté previsto como causa de denegación del pago de la indemnización;
• el usuario de los servicios del seguro no ha aportado los documentos necesarios para probar los motivos de pago de la indemnización que le han sido solicitados por el Asegurador;
• ha presentado documentos con contenido falso, documentos falsos, adulterados o falsificados, o ha intentado engañar o defraudar de otro modo a la Aseguradora;
• el usuario de los servicios del seguro o un tercero impidan a Insurance Company Instinct AD obtener información sobre el estado de salud del lesionado o el tratamiento realizado por sus médicos tratantes, hospitales necesarios para esclarecer el fundamento y la cuantía del siniestro;
• en caso de incumplimiento por parte del asegurador, su representante o su intermediario de seguros de su obligación de revelar las circunstancias materiales por él conocidas y pertinentes para el riesgo al celebrar el contrato de seguro. Se ha producido el evento asegurado y si la circunstancia declarada u omitida a sabiendas de forma inexacta es de tal naturaleza que el asegurador no habría celebrado el contrato, el asegurador puede negarse a pagar total o parcialmente la indemnización o el importe del seguro. El asegurador también puede negarse a pagar la totalidad o parte de una indemnización o suma asegurada si la circunstancia declarada erróneamente u omitida a sabiendas es de tal naturaleza que el asegurador habría celebrado el contrato de no ser por otras condiciones. Si la tergiversación u omisión sólo ha tenido por efecto aumentar la cuantía del siniestro, el asegurador no podrá denegar el pago, pero podrá reducirlo en proporción al importe de la prima pagada y a la prima pagadera en función del riesgo real asegurado;
• en caso de falseamiento involuntario de las circunstancias y ocurrencia del siniestro asegurado con anterioridad a la modificación o rescisión del contrato, el asegurador no podrá denegar el pago de ningún siniestro o importe, pero podrá reducirlo de acuerdo con la relación entre el importe de la prima pagada y la prima a pagar según el riesgo real asegurado.
• cuando el hecho asegurado sea causado intencionadamente por el asegurador o por el asegurado o por un tercero beneficiario;
• en los demás casos previstos por la ley o en el contrato de seguro.

Cuando no se hayan aportado todas las pruebas mencionadas en el punto 3, Insurance Company Instinct AD estará obligada a tomar una decisión en un plazo máximo de 6 meses a partir de la fecha del siniestro. La decisión de Insurance Company Instinct AD se documentará por escrito al usuario del servicio de seguros.

Insurance Company Instinct AD informará al reclamante, en los datos de contacto facilitados por éste de conformidad con el punto 2, del importe de la indemnización determinada o, en su caso, de la denegación del pago de dicha indemnización. Cuando el usuario del servicio de seguro haya dado su consentimiento para que el daño sea reparado por un contratista externo, Insurance Company Instinct AD encargará por escrito al contratista externo la reparación del daño, dentro del plazo para que se dé curso a la notificación. La reparación del daño se llevará a cabo dentro de un plazo razonable de ejecución, a menos que Insurance Company Instinct AD y el usuario hayan acordado un plazo específico.

La indemnización del seguro será pagadera por el asegurador a los beneficiarios nombrados en las condiciones aplicables al seguro.

Los expedientes de siniestro cerrados se conservarán en los archivos de Insurance Company Instinct AD.

En el momento del pago de la indemnización del seguro, Insurance Company Instinct AD se subrogará en los derechos del Asegurado frente al causante del siniestro - hasta el importe de la indemnización pagada y los gastos habituales ocasionados para su determinación.

En caso de pérdida parcial de los bienes asegurados, respectivamente pago de la indemnización de daños y perjuicios, éstos se considerarán asegurados hasta el vencimiento del contrato de seguro por un importe igual a la diferencia entre la suma asegurada inicial y la indemnización pagada, salvo pacto en contrario en el contrato de seguro.

En caso de desacuerdo por parte del usuario de los servicios del seguro con el importe de la indemnización pagada o con el motivo de la denegación del pago de la indemnización, en un plazo de 30 días a partir de la fecha de recepción de la indemnización o de la denegación motivada del pago de la indemnización, el Asegurado, respectivamente el tercero beneficiario, podrá presentar una queja/objeción por escrito a Insurance Company Instinct AD para la revisión del caso, especificando el número de póliza de seguro y el número del siniestro en virtud del cual se impugna.

Las reclamaciones se tramitarán de conformidad con la Política de tramitación de pretensiones de los usuarios de servicios de seguros de la Insurance Company Instinct AD por el Departamento de Reclamaciones de Clientes, junto con la Dirección Jurídica. En caso de que la Dirección Jurídica estime fundada la reclamación, se remitirá al Departamento de pretensiones de Clientes para la reapertura del expediente y su resolución de acuerdo con las instrucciones de la Dirección Jurídica. En tal caso, el Departamento de pretensiones de clientes comunicará al reclamante la nueva indemnización determinada, que se abonará de acuerdo con el procedimiento establecido en estas normas.

Insurance Company Instinct AD emitirá una decisión por escrito en un plazo de 30 días a partir de la recepción de la reclamación. En caso de reclamación por parte de un usuario de los servicios del seguro sobre la cuantía de la indemnización determinada, la Compañía le proporcionará por escrito, en un plazo de 7 días, una justificación fáctica y jurídica de la cuantía de la indemnización determinada.

La decisión sobre la reclamación se adoptará en un lenguaje claro y comprensible y, en caso de decisión que no satisfaga total o parcialmente la petición del reclamante, la Aseguradora motivará su respuesta con una exposición comprensiva de los hechos y circunstancias acreditados.

En todo caso, la respuesta a la reclamación contendrá una declaración en la que se informe al reclamante de sus derechos como tal a dirigirse a la Comisión de Supervisión Financiera (o, cuando sea de aplicación el derecho de establecimiento o la libre prestación de servicios, a otra autoridad de supervisión competente), a un órgano extrajudicial de resolución de conflictos o a una autoridad judicial competente, según proceda.

Las presentes “Normas internas para la actividad de liquidación de siniestros en contratos de seguro de Insurance Company Instinct AD” han sido aprobadas por la Junta Directiva. Es responsabilidad de la Dirección de Operaciones revisar esta política al menos una vez al año y, si se detectan deficiencias, actualizarla y remitir el documento a la Junta Directiva para su aprobación correspondiente.

Las normas se han aprobado por resolución de la Junta Directiva el 20 de marzo de 2023, se han modificado y completado por resolución de la Junta Directiva el 16 de junio de 2023, el 08 de agosto de 2023, el 31 de octubre de 2023, el 10 de julio de 2024, el 01.11.2024, el 24.02.2025.